Nie ma gotowego wzoru / formularza, jeśli chcesz wnioskować o coś takiego po prostu napisz pismo na adres korespondencyjny:
Orange Polska S.A.
ul. Jagiellońska 34, 96-100 Skierniewice
Z tego co wiem, to operator raczej nie zgodzi się na takie przyłącze, głównie ze względów na problemy kto miałby odpowiadać za ten odcinek infrastruktury od słupa do domu.
